假如我被你的报告蒙蔽

发布日期:2015-11-05

这两年来我有一个基本的判断,临床遗传学未来的发展并不依赖技术的进步,而依赖基因型-表型关联的深刻理解和对于患者需求的洞察。关于这个问题可能我有很多想说的话,最近参加的一些活动也给我非常深的感触。很多人以为现代医学、精准医疗、互联网医疗最终会成为技术驱动的革命,我觉得这种想法过于商业,或者忽略了知识获得的困难性以及人类疾病的复杂性。认为一通测序就可以解决所有问题的想法即使不过于邪恶,至少也过于幼稚。我今天碰到的案例就是一个相当有意义的明证。

这对夫妇来我门诊的目的是解读一份基因芯片报告。他们曾经生育过一个孩子,孩子出生后没多久就因为呼吸衰竭而夭折。在孩子夭折之前医生建议给孩子进行一次全面的遗传检测以进行诊断,而基因芯片无疑是在这种情况下最经常使用的医学诊断方法之一。

孩子的基因芯片结果真的发现了拷贝数变异(copy number variation,CNV)区域。报告指出的CNV区域位于Y染色体的长臂区域,是一段片段扩增。如同大多数基因芯片报告一样,没有分析,没有说明,只是一份描述。医生认为孩子的染色体有问题。家长因此到我门诊来寻求确认以及再生育的指导。

首先,我看到这份芯片报告的第一感觉是:这个CNV与孩子的疾病无关。尽管扩增片段并不位于异染色质区,然而依然很难和疾病联系起来。我们都知道,Y染色体上存在一些关键基因,比如SRY性别决定基因、AZF基因区域等等;然而,Y染色体上的任何问题理论上都不会导致呼吸衰竭,更不会致死。假设孩子存在片段扩增,想象一下XYY男性,几乎没有任何临床表现。既然47, XYY男性都能够表现正常,为什么认为一个Y染色体长臂部分扩增的孩子会死于呼吸衰竭?

其次,通过家长对于孩子发病情况的描述,脊肌萎缩症马上跳进我的眼帘。大多数医生都不得不承认,他们总是更容易想到自己最熟悉和擅长的疾病,有时候只是一种灵感。就好像我的老师X主任会把那些看起来完全无关的人当做肝豆状核变性待排的患者一样——因为你见到很多,就知道世界上存在种种不典型的患者,和教科书上完全不同的患者。

脊肌萎缩症是导致婴儿松软和新生儿呼吸衰竭的常见原因之一,尽管这一原因被大多数新生儿科医生所忽略。辨别新生儿呼吸衰竭是否由脊肌萎缩症引起,最直接的方法是看孩子的肌张力是否正常,以及四肢肌力是否正常。假如是脊肌萎缩症患者,到了呼吸衰竭的程度,他的四肢必然活动极度受限,大多数时候下肢肌力可能只有I°,上肢活动范围也非常小,经常四肢都没有自主平动。如果一个患者发展为呼吸衰竭,然而在刺激后脚还可以抬很高,那么基本可以排除脊肌萎缩症的可能。

问题是大多数家长都很难讲清楚这个问题。或者孩子住在NICU里,或者自己没有关注到这一点,而医生也常常没有记录完整这方面的情况。“不动”与“不能动”是两件事情,这就是为什么在自己没有看到患者之前我要经常怀疑别人诊断的原因。

好在脊肌萎缩症是一个基因突变相对简单的疾病,携带者检测也很容易。所以我建议他们做一下SMN1基因的拷贝数检测,看看是否可能倒推先证者诊断。今天我刚看到报告,证明夫妇双方都是SMN1基因杂合缺失携带者。理性推论,他们之前的孩子患有0型脊肌萎缩症的概率非常高。

这是一个具有重要指导意义的结论。无论他们之前的孩子是否合并其他问题,至少他们再次生育都有25%的几率生育脊肌萎缩症的孩子,他们需要接受针对脊肌萎缩症的产前诊断,而不是基因芯片。假如我接受之前的诊断结论,认为Y染色体片段重复与孩子的疾病相关,那么在产前诊断中我就会使用基因芯片来进行诊断,必将犯下错误。

回到我在开头说过的话。医学遗传学的发展与技术息息相关,可是我们现在亟需的不是新技术,而是对于已有技术的把握和解读。基因芯片不能解决所有问题,二代测序同样如此。举个简单的例子,如果用二代测序做筛查,那么脊肌萎缩症携带者就会被漏筛。如果医生不懂得解读现有的遗传检测报告,那么在临床处理中就会走错方向。